Disturbi alimentari

Indice:

Anoressia
Bulimia
Disturbi d’alimentazione incontrollata
Obesità

ANORESSIA

CHE COS’E’ L’ANORESSIA

Il termine anoressia deriva dal greco e letteralmente significa “mancanza di appetito”. In realtà l’anoressia non è caratterizzata dall’assenza di appetito, tutt’altro: almeno nelle fasi iniziali ed intermedie lo stimolo della fame è presente e tenacemente combattuto; infatti il nucleo fondamentale della patologia è il rifiuto di mangiare, con una conseguente abnorme riduzione del peso corporeo rispetto ad età ed altezza del soggetto sofferente, il quale si rifiuta di mantenere il livello di peso minimo adeguato, continuando a manifestare un comportamento finalizzato al mantenimento e all’incremento della riduzione ponderale. Alla base apparente di questo rifiuto vi è un’eccessiva e persistente preoccupazione riguardante la forma e il peso del proprio corpo: la stima di sé dipende dalla capacità di esercitare un controllo assoluto sull’ingestione di cibo e sulla dimensione corporea.
Questo comporta dei danni per la salute fisica e psicologica: nelle ragazze (le più colpite da tale disturbo) il primo sintomo fisico è certamente la perdita dei cicli mestruali.

 

CARATTERISTICHE DELL’ANORESSIA

Il Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali suggerisce la presenza dei seguenti criteri affinché si possa effettuare una diagnosi di anoressia nervosa:
Rifiuto di mantenere il peso corporeo al di sopra o al peso minimo normale per l’età e la statura (peso corporeo al di sotto dell’85% rispetto a quanto previsto). Questo significa che la persona presenta un indice di massa corporea inferiore a 18,5. Ricordiamo che l’Indice di massa corporea si calcola con la seguente formula: Peso (in Kg) / Quadrato dell’altezza (in mt)
I valori normali sono compresi tra 18,5 e 24,9. Valori al di sotto di 16 indicano condizioni particolarmente gravi.

  1. Intensa paura di acquistare peso o di diventare grassi, anche quando si è sottopeso.
  2. Alterazione del modo in cui il soggetto vive il peso o la forma del proprio corpo, influenza eccessiva dell’immagine corporea sul livello di autostima, rifiuto di ammettere la gravità della condizione di sottopeso.
  3. Nelle femmine dopo il menarca, amenorrea, assenza di almeno 3 cicli mestruali consecutivi.

Inoltre il Manuale distingue due sottotipi di Anoressia Nervosa:

  • con Restrizioni: il soggetto non presenta regolarmente abbuffate o condotte di eliminazione (vomito autoindotto, uso inappropriato di lassativi, diuretici)
  • con Abbuffate/Condotte di Eliminazione: il soggetto presenta regolarmente abbuffate o condotte di eliminazione (vomito autoindotto, uso inappropriato di lassativi, diuretici).

 

COMPLICANZE 
Una delle caratteristiche fondamentali dei Disturbi del comportamento alimentare è la presenza di numerose complicanze, sia psicologiche che fisiche, che derivano dal protrarsi dei sintomi primari che caratterizzano la patologia. Dal momento che nella terapia devono essere necessariamente affrontati, sembra doveroso menzionarli.
Gli apparati che possono essere interessati dalle complicanze sono soprattutto:

  1. Apparato cardiocircolatorio (danni al muscolo cardiaco, molto gravi e con esiti anche mortali);
  2. Apparato gastrointestinale (lesioni ulcerative a esofago e stomaco, rottura di stomaco, riduzione della motilità intestinale, difficoltà digestive, ingrossamento del fegato, epatite acuta, pancreatite);
  3. Apparato muscoloscheletrico (riduzione della massa muscolare e ossea, con osteoporosi da moderata a grave);
  4. Apparato genito-urinario (amenorrea, sterilità, insufficienza renale acuta o cronica);
  5. Sistema Nervoso Centrale (riduzione delle prestazioni cognitive, perdita di memoria e concentrazione);
  6. Sistema Nervoso Periferico (formicolii e perdita della sensibilità agli arti).

La malnutrizione  si manifesta con una generale riduzione del metabolismo basale (il corpo percepisce le carenze nutrizionali e inizia a ‘risparmiare’, limitando il consumo di energia), che si ripercuote velocemente sulla funzionalità della tiroide che, tra le varie funzioni svolte, regola la temperatura corporea: infatti il freddo alle estremità costituisce un sintomo tipico.
La carenza di proteine è spesso responsabile della comparsa di gonfiore e lividi alle gambe e al volto, ed è un segno grave, perché correlato ad un’aumentata mortalità.

 

CAUSE DELL’ANORESSIA

Come per tutti i disturbi mentali, anche nel caso dell’anoressia è molto difficile individuare una causa certa che conduce all’esito psicopatologico. Infatti probabilmente possiamo individuare più di un elemento che non svolge tanto un ruolo determinante nell’insorgenza del disturbo, ma che interagendo con altri aumenta la probabilità che esso si manifesti. Vediamo schematicamente quali potrebbero essere questi fattori:

  • Fattori individuali
  • Fattori genetici: presenza di più persone nello stesso nucleo familiare che hanno sofferto dello stesso disturbo;
  • Differenze di genere: la maggioranza dei pazienti è di sesso femminile; per le ragazze la pubertà è precoce, ed è causa di un anticipato aumento ponderale determinante nell’insoddisfazione corporea che porta ad un regime dietetico ipocalorico; purtroppo l’anoressia spesso inizia proprio con una dieta dettata dal desiderio di migliorare la propria immagine corporea;
  • Fattori psicologici: insoddisfazione corporea; bassa autostima, instabilità affettiva (ansia, depressione, perfezionismo);
  • Fattori comportamentali: il comportamento appreso di rifiuto del cibo tende a perpetuarsi grazie a meccanismi di autorinforzo, ovvero più si rifiuta, più si perde peso, più si è soddisfatti, più si tende ad irrigidire il rifiuto. Di solito ciò inizia con restrizioni dietetiche;
  • Fattori ambientali
  • Influenze socio-culturali: modelli di bellezza socialmente condivisi giocano un ruolo su una certa vulnerabilità individuale; a dimostrazione di questo i disturbi del comportamento alimentare hanno una prevalenza maggiore nelle culture di tipo occidentale, mentre in altre culture sono praticamente assenti; inoltre i mass-media contribuiscono alla diffusione del messaggio che essere magri significa essere belli e vincenti;
  • Influenze relazionali: nelle famiglie delle pazienti anoressiche si riscontrano spesso delle organizzazioni più o meno disfunzionali: un clima rigido, conflittuale o iperprotettivo, scarsa coesione, organizzazione o adattabilità, poche capacità espressive, maggiore orientamento al successo; notiamo che le problematiche possono essere molto diverse; inoltre menzioniamo un altro tipo di influenze relazionali, ovvero quelle dei pari, che magari in modo indiretto, tramite l’esempio comportamentale, mandano messaggi di implicito sostegno ad alcuni comportamenti.

Nessuno dei fattori menzionati può da solo essere considerato la causa dell’anoressia; al contrario è la presenza e l’interazione di più fattori di rischio che aumenta la probabilità dell’insorgenza del disturbo.

 

COME AFFRONTARE L’ANORESSIA E IL DISAGIO PSICOLOGICO CHE NE DERIVA

L’anoressia spesso esordisce con una dieta volta al miglioramento della propria immagine corporea, o comunque con una marcata alterazione delle abitudini alimentari: si assiste all’assunzione selettiva di alcuni cibi come mele, verdure, crackers, con l’eliminazione di tutto il resto fino ad arrivare al salto dei pasti e ai digiuni prolungati. Il peso diminuisce notevolmente, ma non si è mai soddisfatti, e quindi si continua. L’anoressia è un disagio psicologico, ma comporta dei gravi rischi per la salute fisica, mettendo a repentaglio la vita stessa della persona che ne è affetta a causa del grave deperimento organico che comporta: per questo è importante rivolgersi ad uno specialista o meglio ancora ad uno dei numerosi centri specializzati nella diagnosi e nella cura dei Disturbi alimentari attualmente esistenti, ed intervenire il prima possibile per evitare la cronicizzazione del disturbo. In tali centri si attua una terapia multidisciplinare complessa, poiché coinvolge diversi specialisti (nutrizionisti, endocrinologi, vari medici internisti in base alle specifiche problematiche, psichiatri, psicologi, psicoterapeuti) cercando di curare tanto l’aspetto fisico, quanto quello psicologico. Appare chiaro che la famiglia ha un ruolo fondamentale nel rilevare l’insorgenza di questo disagio, perché i suoi membri sono i primi testimoni dei drastici cambiamenti nel regime dietetico del soggetto: senza confonderli con dei semplici cambiamenti di gusto, la sensibilità genitoriale certamente saprà riconoscere l’inadeguatezza di certi comportamenti alimentari che comportano l’esclusione di cibi fondamentali per la salute, e conseguentemente stimoleranno la ricerca di un aiuto specialistico. Anche amici e conoscenti sono testimoni di cambiamenti: il soggetto non è disposto a variare il regime alimentare che si è imposto e quindi eviterà uscite al ristorante o anche semplicemente gli incontri al bar. Insomma, tutte le persone che a vario titolo hanno un ruolo nella vita del soggetto possono attraverso attenzione e sensibilità rilevare il disagio e stimolare la richiesta di aiuto.

 

CONSIGLI PER CHI SOFFRE DI ANORESSIA

Se una persona si accorge di trovarsi nella situazione descritta, ovvero ha effettuato un cambiamento drastico nelle abitudini alimentari nella direzione di una sempre maggiore selettività fino all’esclusione completa di molti alimenti e al digiuno, ha perso molti, troppi chili scendendo al di sotto del livello di indice di massa corporea normale (18,5), avvertendo comunque di non essere soddisfatta, e sentendosi sempre più ossessionata dalla preoccupazione costante per le forme e il peso del proprio corpo, deve chiedere aiuto, rivolgendosi al medico curante o, meglio ancora, ad uno dei numerosi centri specializzati nella diagnosi e nella cura dei Disturbi alimentari sparsi in tutta Italia. Forniamo la formula per il calcolo dell’Indice di massa corporea. Peso in Kg / altezza (in m) al quadrato. Se il risultato di questa semplice operazione è inferiore a 18,5 siete sottopeso; se il risultato è inferiore a 16 la situazione è particolarmente preoccupante.

 

CONSIGLI PER I FAMILIARI DI PERSONE CHE SOFFRONO DI ANORESSIA

Quando in famiglia ci sono figlie (o figli) adolescenti che manifestano problematiche alimentari di questo genere, i genitori:

  • possono cercare di migliorare la comunicazione tra tutti i componenti della famiglia specie quella con i propri figli;
  • devono evitare di colpevolizzare la figlia per i cambiamenti del comportamento alimentare, senza far riferimento al modello della “brava ragazza”;
  • devono evitare di autocolpevolizzarsi per primi, ma piuttosto cercare di essere una risorsa costruttiva per i disagi e le sofferenze della figlia;
  • devono ricordare che il problema alimentare è solo l’apparenza di un disagio psicologico molto più profondo che può essere nato nella figlia in età infantile;
  • non insistere e non discutere a tavola se la figlia rifiuta il cibo; 
  • evitare di accentrare tutta l’attenzione solo su quella figlia e su quel problema, specie se in famiglia ci sono altri figli;
  • non devono rinunciare alla vita di relazione e sociale della famiglia isolandosi da amici e parenti per nascondere il problema, senza tralasciare di proporre il proprio appoggio alla figlia che soffre in ogni possibile situazione critica; 
  • se la famiglia ha l’abitudine di mangiare riunita è bene cercare di stimolare la ragazza a restare a tavola con gli altri;
  • nessuno, in famiglia, deve assumere il ruolo di controllore del peso della ragazza; 
  • quando è possibile, cercare di entrare in argomento con la figlia e semmai delegare il primo approccio al proprio medico di famiglia che potrà arrivare agli specialisti adatti. Rivolgersi a specialisti è il passo imprescindibile da compiere per la terapia dell’anoressia.

 

CONSIGLI PER GLI AMICI, COMPAGNI DI SCUOLA, INSEGNANTI DI PERSONE CHE SOFFRONO DI ANORESSIA

Gli amici, i compagni di scuola e gli insegnati possono essere utili ad una ragazza sofferente pur sempre con molta cautela.
Gli insegnanti:

  • possono dare maggiore ascolto e attenzione alla ragazza che mostra qualche problema;
  • individuata una ragazza a rischio, che mostri, per esempio, repentini cambiamenti di comportamento, gli insegnanti possono stimolare una discussione o meglio un colloquio, sempre in privato, mai davanti agli altri alunni;
  • gli insegnanti, in particolare quelli di biologia e scienze naturali, possono organizzare corsi sulla nutrizione (spesso la persona con problemi manifesta particolare interesse);
  • gli insegnanti possono consigliare la famiglia per indirizzarla verso centri specializzati.

Gli amici:

  • non devono prendersi da soli la responsabilità di controllare l’amica sofferente;
  • non devono sostituirsi alla famiglia nel ruolo di sostegno;
  • non devono mai essere giudicanti nei confronti del problema o di un comportamento anomalo;
  • non devono mai dare consigli sul peso, sull’attività fisica o sull’aspetto di una persona, non devono controllare ciò che la persona mangia;
  • non devono promettere di mantenere il segreto delle rivelazioni confidenziali della persona malata troppo a lungo; è bene informare presto un familiare, ma non prima di averne parlato con la persona interessata.

 

ANORESSIA E PSICOTERAPIA

Attualmente l’intervento ritenuto più efficace nella cura dei disturbi alimentari è certamente l’approccio terapeutico  integrato, in cui più figure si occupano a livelli diversi del soggetto, dei familiari o dei compagni. Si tratta di una terapia lunga, in media 2 anni, polistrutturata (medici, nutrizionisti psicologi/psicoterapeuti, terapeuti familiari, educatori), che si pone diversi obiettivi: ripristinare il ritmo biologico alterato al fine di consentire un buon funzionamento psico-fisico (la malnutrizione porta con sé gravi sintomi depressivi ed ossessivi) ed arginare i pericolosi effetti fisici dei sintomi alimentari (digiuno, vomito, lassativi. 
Accogliere i disagi e le paure dei soggetti e creare un clima di confronto al fine di facilitare l’acquisizione di più funzionali stati cognitivi ed emotivi per superare la crisi. Proprio la paura di crescere, di vivere, di prendere decisioni determina un blocco e perpetua i sintomi, provocando enorme sofferenza 
Trattare le eventuali patologie concomitanti, sia fisiche, come i disturbi gastrointestinali ed endocrinologici, sia psicologiche, come depressione, disturbi di personalità, ecc..;
Mobilitare le risorse interne al nucleo familiare, coinvolgendo genitori e fratelli in un percorso terapeutico volto ad acquisire una buona empatia e una buona complicità finalizzata ad un obiettivo comune: il miglioramento. Questo obiettivo non è affatto semplice da conseguire perché alcune dinamiche familiari possono svolgere un ruolo nell’insorgenza e nel mantenimento del disturbo.  
La terapia farmacologica può essere utile nell’ottica di un trattamento integrato, come sussidio agli interventi nutrizionali e psicoterapeutici, che costituiscono la chiave di volta dell’intervento. 
I primi sono funzionali a garantire la sopravvivenza della paziente, messa seriamente a repentaglio; senza di essi, talvolta non ci sono neanche le condizioni per avviare una psicoterapia, che però è necessaria perché consente al paziente di trarre le risorse per “sciogliere” i sintomi ed il malessere, imparando un modo di affrontare la realtà e di leggere se stesso più costruttivo e più adeguato. 
Sono stati proposti interventi non focalizzati sui sintomi, interventi comportamentali focalizzati sui sintomi, interventi focalizzati sul sistema famiglia. Dunque l’approccio integrato prevede l’utilizzo di diversi tipi di psicoterapie nei diversi momenti di malattia; ad esempio l’alimentazione meccanica (intervento di tipo comportamentale puro che tratta il cibo come un farmaco stabilendo rigidamente cosa, come e quanto mangiare) ha molto senso nei primi momenti di terapia, quando i sintomi sono così forti da mettere a rischio al vita del paziente o compromettere la sua capacità di partecipare in modo attivo alle cure. In concomitanza, le tecniche comportamentali dovrebbero essere affiancate da interventi più specifici sul concetto di sé, sulle relazioni familiari e interpersonali disturbate.  Nella fase I (il primo mese) le sedute sono spesso programmate due volte la settimana, durante la fase II (un anno circa) settimanalmente e durante la fase III (sei mesi circa) due volte al mese. Se gli obiettivi riguardanti il peso sono raggiunti, divengono prioritarie le problematiche personali e interpersonali identificate con il soggetto.  E’ necessario specificare che tale terapia può essere effettuata a livello ambulatoriale o molto più spesso sotto ricovero. Nel primo caso la perdita di peso non estrema, la patologia non si è instaurata da lungo tempo, non ci sono gravi complicazioni mediche, vi è una motivazione al cambiamento, e l’ambiente familiare è abbastanza funzionante, nel secondo la perdita di peso è grave ed inarrestabile, vi sono problemi psicologici e/o comportamentali non trattabili a domicilio, gravi disfunzioni familiari, anche conseguenti alla patologia. Comunque se entro un mese il trattamento ambulatoriale non sortisce effetti si ricorre al ricovero. 

BULIMIA

CHE COS’E’ LA BULIMIA

Se il rifiuto di mangiare costituisce il nucleo dell’anoressia, l’esaltazione patologica della fame rappresenta senza dubbio la caratteristica peculiare della bulimia nervosa. Il termine bulimia deriva dal greco e significa letteralmente “fame da bue”. Essa si manifesta con ricorrenti episodi di abbuffate nelle quali il soggetto sperimenta una perdita di controllo sul proprio comportamento alimentare, ingerendo in pochissimo tempo enormi quantità di cibo, mischiando insieme alimenti incompatibili tra loro (ad esempio dolce e salato nello stesso momento), spesso non cocendo nemmeno quelli che andrebbero cotti, fino a dolore addominale, nausea, malessere fisico che pongono fine all’episodio. Dal momento che anche in questo caso, come nell’anoressia vi è una persistente ed eccessiva preoccupazione per la forma e il peso del corpo, questi episodi vengono seguiti regolarmente da vomito auto-indotto, dall’assunzione di lassativi e diuretici, nonché dall’adozione di diete ristrette, digiuni ed un rigido esercizio fisico, finalizzati ad evitare aumenti di peso. A differenza delle anoressiche, le persone bulimiche non presentano in apparenza i segni del loro disagio e conducono di facciata una vita normale, seppure di grande sofferenza a causa degli enormi sensi di colpa e della vergogna che sviluppano per la perdita di controllo che si verifica nel corso delle abbuffate.

 

CARATTERISTICHE DELLA BULIMIA

Il manuale Diagnostico e Statistico dei disturbi mentali prevede i seguenti i criteri per porre diagnosi di bulimia nervosa:
A. Ricorrenti abbuffate. Un’abbuffata è caratterizzata da entrambi i seguenti punti: 
          1) mangiare in un definito periodo di tempo (ad esempio di due ore), una quantità di        cibo significativamente maggiore di quello che la maggior parte delle persone           mangerebbe nello stesso tempo ed in circostanze simili;
          2) sensazione di perdere il controllo durante l’episodio (ad esempio sensazione di         non riuscire a smettere di mangiare o a controllare cosa e quanto si sta           mangiando). 
B. Ricorrenti ed inappropriate condotte compensatorie per prevenire l’aumento di peso,   come vomito autoindotto, abuso di lassativi, diuretici o altri farmaci, digiuno o       esercizio fisico eccessivo.
C. Le abbuffate e le condotte compensatorie si verificano entrambe in media almeno due volte alla settimana, per tre mesi.
D. I livelli di autostima sono indebitamente influenzati dalla forma e dal peso corporei.


Si identificano due sottotipi di Bulimia Nervosa 
– con Condotte di Eliminazione: il soggetto presenta regolarmente vomito autoindotto o          uso inappropriato di lassativi, diuretici o altri farmaci;
– senza Condotte di Eliminazione: il soggetto utilizza regolarmente altri comportamenti        compensatori inappropriati, quali il digiuno o l’esercizio fisico eccessivo, ma non   si dedica regolarmente al vomito autoindotto o all’uso inappropriato di lassativi, diuretici o altri farmaci. 

 

CAUSE DELLA BULIMIA

I fattori che favoriscono l’insorgenza della bulimia sono di fatto gli stessi indicati a proposito della anoressia, pertanto si rimanda a quella sezione per un approfondimento. Il fatto che quasi la metà delle pazienti anoressiche divengono in seguito bulimiche è un ulteriore conferma delle comuni cause: anoressia e bulimia possono essere considerate due facce della stessa medaglia. Tuttavia desideriamo anche specificare le peculiarità che caratterizzano in modo specifico la bulimia. Le persone affette da questo tipo di patologia tendono a porsi in generale degli obiettivi molto elevati che poi sentono di non riuscire a perseguire: sperimentano così una sensazione perenne di insoddisfazione. Nello specifico il non riuscire a rispettare la rigida dieta che esse stesse si impongono induce le abbuffate: è una logica del tipo “tutto o nulla”, in cui anche la minima trasgressione fa scattare il meccanismo del “ tanto vale abbuffarsi”, che alimenta il senso di colpa e rende ancora più rigida, e quindi impossibile da rispettare, la dieta. La tematica della perdita del controllo è un punto centrale: le pazienti bulimiche sperimentano costantemente questa sensazione, non soltanto nel corso delle abbuffate, ma in generale nella loro vita, e questo comporta un grande senso di colpa e di vergogna. Pur tuttavia la loro sofferenza spesso non è visibile agli occhi degli altri: la magrezza dell’anoressica è eclatante, ma la bulimica non presenta, il più delle volte, variazioni di peso visibili. Si tratta, dunque, di una sofferenza che non ha voce, che non può essere comunicata e che si accompagna sempre ad un vissuto depressivo profondo. La singola abbuffata può essere causata da emozioni negative, da un minimo aumento di peso, da un senso di gonfiore, dalla fame, dall’aver trasgredito alla dieta, dalla tensione premestruale, dall’assunzione di alcol e dal non avere nulla da fare: in un primo momento tutto viene placato, ma successivamente insorgono disgusto, senso di colpa, depressione autosvalutativa, paura di aumentare di peso, con i comportamenti di compenso. Tutto ciò non potrebbe avvenire se alla base non vi fosse il tipo di personalità descritto.

 

COMPLICANZE
Naturalmente anche la bulimia comporta delle gravi complicanze fisiche, in parte condivise con l’Anoressia caratterizzata da condotte di eliminazione.
– Lo squilibrio idro-salino dovuto al digiuno e soprattutto all’uso di lassativi, diuretici o      vomito rappresenta una delle prime cause di danno fisico.
          La perdita di potassio, sodio e cloro provoca complicanze metaboliche, renali e         cardiovascolari.
          I sintomi di uno squilibrio idroelettrolitico sono: sete, vertigini e ritenzione idrica, che         causa           gonfiore a gambe e braccia, debolezza, apatia, tic e spasmi nervosi.
          In particolare vomitare dopo avere assunto ingenti quantità di acqua nel tentativo vano, di eliminare tutto quello che si è ingerito crea un profondo e immediato cambiamento nell’equilibrio idrosalino, che ha come sintomo spossatezza,          tremori e tachicardia e può esitare in aritmie cardiache.
          I danni renali più frequenti sono la nefropatia e la calcolosi renale. 
– Infiammazione delle ghiandole salivari: dovuto al vomito autoindotto e comporta      tumefazioni evidenti per aumento della produzione di saliva e per lo squilibrio       idrosalino che si crea vomitando.
          Le ghiandole salivari infiammate si gonfiano, ma possono anche produrre calcoli di   dimensioni variabili, che se ostruiscono i dotti salivari provocano un intenso      dolore. La ghiandola si gonfia modificando la fisionomia del volto, dando al viso         un      aspetto tondeggiante; il fenomeno è reversibile generalmente in qualche       settimana     con l’astensione dalle pratiche compensatorie.

 

CONSIGLI PER CHI SOFFRE DI BULIMIA

Il consiglio migliore che si possa dare è uno solo: dopo aver preso coscienza di avere un disordine alimentare rivolgersi immediatamente ad un centro specializzato o almeno al proprio medico di base che provvederà ad indirizzare presso una struttura adeguata. Non ci sono piccoli consigli da dare perché questi disturbi comportano numerose complicanze dal punto di vista fisico che mettono a repentaglio l’esistenza stessa del soggetto che ne è affetto. Non se ne può uscire da soli e il pensare di farlo può costare la vita. Però attraverso un aiuto specializzato si può guarire: spesso anche le complicanze hanno un carattere reversibile, e prima si interviene e più la terapia sarà efficace

 

CONSIGLI PER I FAMILIARI DI PERSONE BULIMICHE

Abbiamo detto più volte che la bulimia non è una patologia visibile dall’esterno e che è caratterizzata da un fortissimo senso di vergogna e di colpa per i quali la persona che ne è affetta difficilmente si confiderà. Probabilmente i familiari più stretti potranno accorgersene in un modo o nell’altro, anche se le abbuffate vengono consumate in assoluta solitudine. Rilevare la presenza di un disagio è già molto importante, cercare di accoglierlo attraverso un dialogo aperto che non sia un interrogatorio e che non si concentri sull’argomento cibo è altrettanto importante, convincere la persona a chiedere un aiuto specializzato è ancora più importante. In parte sono validi i consigli dati nel caso dell’anoressia, ma rimane imprescindibile la necessità di rivolgersi ad un centro specializzato, anche perché ricordiamo che spesso la famiglia, anche in questo caso, può svolgere un ruolo nell’origine e nel mantenimento del sintomo, e quindi necessita a sua volta aiuto (attraverso la psicoterapia familiare) per poter sostenere il membro affetto dal disturbo

 

BULIMIA E PSICOTERAPIA

La terapia della bulimia nervosa solitamente prevede un trattamento ambulatoriale ed ha come obiettivo principale quello di modificare l’idea che il peso e le forme corporee costituiscano il principale fattore dal quale dipende il proprio valore personale. Il ricovero è tuttavia necessario quando sia presente una grave depressione, pensieri suicidari persistenti, complicanze mediche, fallimento del trattamento ambulatoriale o un ambiente familiare gravemente disturbato. Solitamente il trattamento prevede tre fasi per una durata complessiva di almeno sei mesi  La prima fase si propone di fornire informazioni sul disturbo e di ridurre le abbuffate regolarizzando la frequenza dei pasti e utilizzando attività alternative. La seconda fase mira a rendere stabile il comportamento alimentare attraverso la normalizzazione delle porzioni e la scelta della qualità degli alimenti, e a ridurre l’eccessiva preoccupazione per il peso e le forme corporee. Successivamente si cerca di modificare alcune distorsioni del pensiero, come il perfezionismo, il pensiero “tutto o nulla”, la valutazione negativa di sé   La terza fase prevede l’applicazione di procedure finalizzate a prevenire le ricadute, a mantenere i risultati raggiunti durante il trattamento e alla preparazione della fine della terapia.
I farmaci che si sono mostrati efficaci nel trattamento di tale disturbo sono gli antidepressivi appartenenti alla categoria degli inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (SSRI).
L’uso dei farmaci antidepressivi nella cura della bulimia nervosa è dimostrato essere efficace per tre principali motivi:
– permette una riduzione media del 50-60% nella frequenza delle abbuffate nel giro di     qualche settimana;
– permette una riduzione equivalente nella frequenza del vomito, un miglioramento         dell’umore e del senso di controllo sull’alimentazione e una diminuzione della       preoccupazione per il cibo;
– l’effetto antidepressivo del farmaco si verifica sia nei soggetti depressi che non depressi.

Tuttavia occorre specificare che in molti soggetti il farmaco risulta non avere efficacia a lungo termine. Appare chiaro infatti che sebbene il farmaco antidepressivo riesca a ridurre le abbuffate, non possa eliminare alcuni fattori specifici che contribuiscono al mantenimento della bulimia nervosa, come ad esempio la dieta ferrea

 

TERAPIA FARMACOLOGICA E BULIMIA 

Affrontare una patologia come la bulimia richiede prima di tutto la presa di coscienza di avere un comportamento alimentare alterato. Come accennato in precedenza, nel caso di anoressia, la magrezza è visibile ed induce parenti ed amici ad accorgersi del disagio e a stimolare una presa di coscienza nel caso in cui non sia presente. La paziente bulimica non presenta, il più delle volte, nessun segno visibile della sua sofferenza: perciò se non è in grado di riconoscere le proprie difficoltà o non ne parla con nessuno, può perpetrare i comportamenti per lungo tempo senza che gli altri si accorgano di nulla. A tutti può capitare di abbuffarsi una volta nella vita: quando però diviene una condotta sistematica accompagnata da grande ansia, sensazione di perdita di controllo, alterazione della percezione, e porta alla consumazione rapidissima di enormi quantità di cibo in modo anomalo (non cotto, mescolando sapori incompatibili) fino a stare male, che culmina sistematicamente con vomito autoindotto, con l’assunzione di farmaci diuretici o lassativi, siamo di fronte ad una condotta alimentare disturbata che richiede un intervento specialistico da parte di strutture specializzate nella diagnosi e nella terapia di questo genere di disturbi. Di solito la bulimia viene curata ambulatoriamente, ma nei casi più gravi può essere necessario il ricovero ospedaliero. Come per l’anoressia l’intervento si articola a più livelli, affrontando sia la necessità di una rieducazione alimentare volta a spezzare il circolo digiuno-abbuffate, e parallelamente il disagio psicologico, mediante psicoterapia individuale e familiare.

 

AIUTARSI AD USCIRE DALLA BULIMIA: IMPORTANZA DI UN PERCORSO TERAPEUTICO INTEGRATO FRA I DIVERSI PROFESSIONISTI, NUTRIZIONISTA, MEDICO DIETOLOGO E PSICOTERAPEUTA

Un percorso terapeutico per affrontare un disturbo dell’alimentazione come la bulimia, non può prescindere dall’essere un percorso integrato: da un lato è importante essere aiutati nella gestione e graduale modificazione dei comportamenti alimentari disfunzionali e dall’altro comprendere e lavorare sulle problematiche sottostanti. È possibile essere supportati su entrambi questi aspetti costantemente interconnessi, proprio attraverso la continua connessione e il confronto fra i diversi professionisti, nutrizionista, medico dietologo e psicoterapeuta. Questo lavoro in sinergia permette di intervenire contemporaneamente sia su aspetti fisici e organici, che intrapsichici dell’individuo, con attenzione al suo contesto familiare e sociale di appartenenza, contestualizzando il sintomo alimentare all’interno di essi e fornendo nuovi strumenti di crescita alla persona.

DISTURBI D'ALIMENTAZIONE INCONTROLLATA

IL DISTURBO DA ALIMENTAZIONE INCONTROLLATA (BINGE EATING DISORDER, BED)

Il disturbo si caratterizza per la presenza di “abbuffate” non accompagnate, a differenza della bulimia nervosa, da strategie finalizzate a compensare l’ingestione del cibo assunto in eccesso. Le persone che soffrono di tale patologia assumono, in un tempo limitato, quantità di cibo esagerate, con la sensazione di perdere il controllo dell’atto del mangiare, accompagnata da senso di colpa e pensieri negativi. Queste situazioni si ripetono più volte la settimana anche in momenti in cui non si ha una sensazione fisica di fame. A differenza dalla bulimia non si riscontra il circolo vizioso tra i tentativi di restrizione, l’abbuffata e i comportamenti compensatori. Il nucleo problematico sembra consistere in una difficoltà a controllare l’impulso ad alimentarsi. Il disturbo da alimentazione incontrollata è correlato all’obesità anche se tale caratteristica non è necessaria per la diagnosi del disturbo, che comunque è presente in circa il 30% circa dei casi di soggetti obesi che richiedono una cura per la loro situazione e nel 2-3% di tutti i soggetti obesi. E’ frequente la presenza di un quadro psicologico problematico caratterizzato dalla depressione, dall’insoddisfazione corporea e da un comportamento alimentare variamente disturbato

 

CARATTERISTICHE DEL DISTURBO DA ALIMENTAZIONE INCONTROLLATA

Il Manuale Diagnostico e Statistico dei Disturbi Mentali definisce il Disturbo d’alimentazione incontrollata (in inglese Binge Eating Disorder, abbreviato spesso in BED) attraverso i seguenti criteri:

  1. Episodi ricorrenti di abbuffate compulsive. Un’abbuffata compulsiva è definita da due caratteristiche fondamentali:
  2. Mangiare in un periodo di tempo circoscritto una quantità di cibo che è indiscutibilmente maggiore di quella che la maggior parte delle persone consumerebbe nello stesso periodo di tempo in circostanze simili;
  3. Sensazione di perdita di controllo sull’assunzione di cibo: per esempio sentire di non potere smettere di mangiare o di non poter controllare cosa o quanto si sta mangiando.
  4. Gli episodi di abbuffate compulsive sono associati ad almeno tre dei seguenti criteri:
    • Mangiare molto più rapidamente del normale;
    • Mangiare fino a sentirsi sgradevolmente pieni;
    • Mangiare grandi quantità di cibo pur non sentendo fame;
    • Mangiare in solitudine a causa dell’imbarazzo per la quantità di cibo ingerita;
    • Provare disgusto di sé, depressione, o intenso senso di colpa dopo aver mangiato troppo.
  5. Le abbuffate compulsive suscitano sofferenza e disagio.
  6. Le abbuffate compulsive avvengono, in media, almeno due giorni la settimana per almeno sei mesi.

OBESITÀ

CHE COS’E’ L’OBESITÀ

L’obesità è una malattia cronica determinata da un eccesso di massa grassa distribuita in maniera differente nei vari distretti corporei. Per parlare di obesità l’eccesso di peso deve superare del 20% il peso ideale per l’altezza, anche se il parametro più semplice e più utilizzato per definire il grado di obesità è l’Indice di Massa Corporea, che ricordiamo si calcola con la seguente formula:
peso (in Kg) / altezza al quadrato (in mt)
Ricordando che la normalità è considerata compresa tra 18,5 e 24,9, oltre quest’ultimo punteggio distinguiamo:

  1. Sovrappeso: Indice di Massa Corporea compresa tra i valori 25 e 29,9
  2. Obesità moderata di primo grado: Indice di Massa Corporea compresa tra i valori 30 e 34,9
  3. Obesità severa di secondo grado: Indice di massa Corporea compresa tra i valori  35 e 39,9
  4. Obesità grave di terzo grado: Indice di Massa Corporea superiore a 40.

In base a tali parametri risulta essere alquanto diffusa e a differenza di anoressia e bulimia non ha un esordio specifico in adolescenza: infatti in circa il 75% dei casi è una condizione che ha inizio prima dei sei anni di età. Certamente il periodo adolescenziale costituisce un momento delicato per il soggetto obeso, che può sperimentare una motivazione del tutto personale a rivolgersi ad uno specialista e ad intraprendere una dieta, anziché subire passivamente le pressioni dei familiari.
L’obesità non viene definita in maniera univoca: l’orientamento comune è che al di sopra di un certo peso corporeo la si debba considerare una patologia cronica al pari del diabete o dell’ipertensione arteriosa, poiché i soggetti obesi risultano avere un’aspettativa di vita ridotta ed una qualità della stessa compromessa.
La distinzione che a noi interessa tra Disturbo d’Alimentazione incontrollata e obesità è in realtà molto sottile: non tutte i soggetti obesi hanno una condotta caratterizzata da abbuffate compulsive così come sono state descritte precedentemente, mentre praticamente tutti i pazienti affetti da Disturbo d’Alimentazione incontrollata sono in sovrappeso o obesi. Di fatto avviene che anche questi ultimi, quando richiedono una terapia, lo fanno prima di tutto per ridurre il loro peso, esattamente come i pazienti obesi, e dall’altra parte gli specialisti e le strutture sanitarie non sempre si preoccupano di effettuare una distinzione tra presenza e assenza di abbuffate compulsive, distinzione che comunque è piuttosto sfumata. Di fatto il discorso dell’incapacità di controllarsi sembra essere comune ai due disturbi, e l’approccio medico tradizionale per la terapia dell’obesità, basato solo su una restrizione calorica per il breve o medio termine, produce, oltre al fallimento nel mantenimento del peso raggiunto, anche l’acuirsi di problematiche a carico della sfera psicologica e comportamentale: sensi di colpa, fallimento, bassa autostima, vergogna, depressione e paradossalmente incapacità a controllarsi che sfocia nell’abbuffata.

 

COME AFFRONTARE L’OBESITÀ E IL DISAGIO PSICOLOGICO CHE NE DERIVA

L’obesità non comporta una minaccia diretta per la vita dell’individuo; solo nel caso in cui vi sia un eccesso di peso superiore al 60% l’intervento è urgente. Certamente, però, essa risulta comunque compromettere la qualità di vita dei soggetti che ne sono affetti ed indirettamente essere causa di morte, dal momento che comporta tutta una serie di complicanze mediche gravi.

Le misure terapeutiche attualmente applicabili devono suscitare la partecipazione attiva del paziente per poter essere realmente efficaci, e tale partecipazione non può che essere motivata dal riconoscimento di un’insoddisfazione legata non soltanto a preoccupazioni di tipo estetico, ma anche al malessere sperimentato prima e dopo le abbuffate (qualora presenti), alla noia, alla solitudine, al vuoto depressivo, cui spesso segue l’atto del mangiare (sottoforma del continuo piluccare, dell’iperfagia e della polifagia). Questa presa di coscienza spesso avviene in adolescenza, momento in cui la motivazione al cambiamento è talmente alta da comportare una maggiore probabilità di successo. Tale cambiamento non si attua ricorrendo ad una dieta restrittiva “fai da te”. E’ ampiamente riconosciuto che la restrizione è causa di perdita di controllo e quindi di abbuffate. Questo comporta un circolo vizioso di fallimenti che alimentano bassa autostima, vergogna, depressione, incapacità di controllarsi. Occorre rivolgersi ad uno specialista, o meglio ancora un centro specializzato in cui si attui un programma che vada oltre la dieta e guardi alla persona con i suoi vissuti, idee e convinzioni sulle quali eventualmente intervenire attraverso un adeguato intervento sul piano psicologico, educativo e comportamentale, attuabile unicamente attraverso un’equipe di professionisti specialisti in diversi campi.

 

PSICOTERAPIA E OBESITÀ

Un serio trattamento dell’obesità dovrebbe fondarsi sia su una valutazione nutrizionale e del comportamento alimentare e su un programma cognitivo-comportamentale finalizzato alla modifica dello stile di vita e l’acquisizione di abilità comportamentali per la gestione dei risultati ottenuti. Il successo a lungo termine sarà più probabile se la perdita di peso sarà secondaria alla modifica delle idee e dei comportamenti disfunzionali che determinano l’instaurarsi e il mantenimento dell’obesità. La sola dieta dimagrante è più facilmente soggetta a recidiva, con la riacquisizione dei chili persi (90-95% dei casi.). L’obiettivo deve essere invece raggiungere e mantenere un calo ponderale modesto, ma gestibile ed utile ad un miglioramento delle condizioni di salute (riduzione del 10-20% del peso iniziale). Per questo il trattamento dovrebbe prevedere anche un programma educativo volto alla modifica del comportamento alimentare, alla promozione dell’attività motoria, oltre che alla modifica del peso corporeo. Il paziente dovrebbe essere coinvolto attivamente in tutte le fasi della terapia, informato, educato, sostenuto come in un percorso di riabilitazione. L’obiettivo primario non è il calo ponderale, ma il benessere e il miglioramento della qualità della vita. La dieta drastica, l’imposizione di un controllo rigido porta inevitabilmente alla perdita di controllo con una conseguente assunzione calorica non programmata né controllata. Invece l’obiettivo è proprio l’acquisizione della capacità di controllarsi che si raggiunge sostituendo la dieta con la regola che prevede anche la trasgressione, una trasgressione che va preventivamente programmata: soltanto abituandosi ed allenandosi alla sua gestione si è in grado di sperimentare la piacevolezza del controllo. Provare il piacere di riuscire a controllarsi permette di uscire dai fallimenti e dai sensi di colpa. E’ un percorso lungo, difficile, ma possibile attraverso la gestione di un programma affidato a più operatori che si prendono cura della persona nella sua globalità.

 

TERAPIA FARMACOLOGICA E OBESITÀ

Per completare il discorso sembra doveroso specificare che spesso la terapia dell’obesità prevede la somministrazione di farmaci. Chiaramente stiamo parlando di casi particolarmente gravi soprattutto di un mero sostegno alle misure terapeutiche fin qui esposte, che rappresentano il cardine della cura.
I farmaci utilizzati appartengono a tre classi:

  1. Ormoni tiroidei;
  2. Diuretici;
  3. Psicotropi e anoressanti.

Non forniamo nomi specifici per non indurre l’uso “fai da te” di tali sostanze: esse devono essere somministrate esclusivamente sotto stretto controllo medico, anche perché una loro assunzione incontrollata può comportare danni gravissimi fino a morte.